Premaligne promjene i karcinom (rak) grlića materice

Aleksandar Grdinic

specijalista Ginekologije i Akušerstva, Subspecijalista Perinatolog

Poštovani pratioci, Današnja tema bloga je od posebne važnosti. Važna je zbog velike učestalosti bolesti o kojoj ću pisati i što je još važnije zbog teških posledica po zdravlje žene do kojih može dovesti. Kada god su žene ugrožene, trpi cijelo društvo.

Prvo i veoma važno - Rak grlića materice je bolest koja se može spriječiti!!!

Drugo - razmišljajući kako da pišem „običnim“ pratiocima koji nisu iz moje struke, a da budem jasan, konkretan, da ne „gušim“ i ne budem suvoparan, sjetio sam se svoje profesorke sa fakulteta Vesne Kesić. Jer ko bi to bolje znao od nje. Profesorka je između ostalog, cijeli svoj radni vijek posvetila upravo ginekološkoj onkologiji - koja se bavi ovom problematikom. Teško je pobrojati sva njena dostignuća, ali za one koji možda ne znaju, Prof dr Vesna Kesić je redovni profesor na Medicinskom Fakultetu u Beogradu, subspecijalista ginekolog-onkolog. U toku svog rada bila je predsjednik Evropskog udruženja za ginekološki kancer (ESGO), član Predsjedništva Internacionalnog udruženja za ginekološki kancer. Svjetsko udruženje ginekologa i akušera (FIGO) dodijelilo je 2012 godine dr Vesni Kesić priznanje za Ženu ginekologa-akušera, a Medicnski forum Jugoistočne Evrope joj je 2022. godine dodijelio priznanje Izuzetan doktor Jugoistočne Evrope. I još mnogo formalnih priznanja je Profesorka zaslužila i dobila. Za njenu biografiju bi trebalo nekoliko blogova. Profesorka je prvenstveno jedna prijatna, dobronamjerna dama, izuzetan čovjek, a pročitali ste kakav je stručnjak. Zahvaljujući ljubaznosti doktorke ja sam dobio njenu saglasnost da u blogu koristim vodičem za karcinom grlića materice koje je ona napravila, napisala i implementirala u praksi. Velika zahvalnost divnoj ženi!

Pa hajde da pišemo i upoznamo se sa ovom potencijalno opakom bolesti. Rak grlića materice je treći po učestalosti maligni tumor u svijetu sa više od pola miliona novih slučajeva svake godine. Većina slučajeva raka grlića materice (oko 80%) otkriva se u manje razvijenim regionima što je skoro dvostruko više nego u razvijenijim regionima. Slično oboljevanju, najveći broj smrtnih slučajeva od raka grlića materice dešava se u manje razvijenim regionima. Primjera radi Srbija je 2002. godine imala najveću incidenciju raka grlića materice u Evropi.

Rak grlića materice razvija se kroz niz promjena epitela (sluznice) koje se nazivaju cervikalnim intraepitelnim neoplazijama (CIN). Za ove promjene u prošlosti je korišćena terminologija displazija. Poslije uvođenja Bethesda citološke klasifikacije, CIN se svrstavaju u jednu od grupa Skvamoznih intraepitelnih lezija-SIL.

Ovih par informacija je za mnoge dovoljno da se uplaše i ne čitaju dalje ili će pomisliti da će tekst samo obilovati teškim i suvoparnim medicinskim izrazima. E pa neće !!! Ništa od toga. Tekst će, nadam se, biti poučan i koristan.

Procjena je da se svake godine u svijetu otkrije 50 miliona slučajeva CIN. Cervikalne intraepitelne neoplazije srednjeg i teškog stepena (CIN 2 i CIN 3) prethode većini invazivnih formi karcinoma.

Ovo što slijedi u tekstu, u tabeli i klasifikaciji, je u blogu jedini u potpunosti stručni dio. To sam Vam napisao jer kod ginekologa često u izvještajima dobijete po nešto od ovih izraza. Ja ih samo pojašnjavam i sistematizujem da bi vi kao laici mogli da shvatite o čemu se radi.

Pojmovi u šemi i klasifikaciji Bethesda i Papanikolau, su ono što pacijentkinje uglavnom dobijaju od svojih ginekologa (ili bi trebale dobiti). Ovaj prilog u okviru bloga objašnjava šta to u stvari znači, a samim tim po logaritmu zna se šta dalje slijedi od pretraga ili liječenja!!!

Bethesda sistem klasifikacije

NILM - Negativan za intreaepitelnu leziju ili malignitet (nisu uočene abnormalnosti)
ASC-US (u prilog reaktivnim promenama)
ASC-H (u prilog displaziji)
AGC
L-SIL (CIN 1)
H-SIL (CIN 2, CIN 3)
AIS
Invazivni kracinom

Klasifikacija po Papanikolau

Po ovoj klasifikaciji citološki bris grlića materice se dijeli na 5 grupa, gdje svaka grupa ima svoje značenje i u korelaciji su sa Bethesda klasifikacijom:

I
II
IIIa i IIIb
IV
V

Adenokarcinomu grlića materice (razvijenoj fazi bolesti) prethodi Adenokarcinom in situ (AIS) - bolest u ranoj fazi. AIS se često nalazi udružen sa CIN-om. To ukazuje da ova dva tipa lezija mogu imati sličnu ili istu etiologiju (uzrok).

Infekcija HPV-om je najvažniji faktor rizika i neophodan uslov za nastanak raka grlića materice. Djelovi ovog virusa nađeni su u 99.7% slučajeva raka grlića materice. Neki od njih (oko 40 tipova virusa) prenose se seksualnim putem i dovode do infekcije polnih organa i anogenitalne regije žena i muškaraca. Period inkubacije kreće se od nekoliko nedjelja do više mjeseci. HPV virus je toliko rasprostranjen da je većina odraslih (oko 70% ljudi) nekada u svom životu imala HPV infekciju. Primarna infekcija HPV virusom obično ne daje nikakve simptome i većina ljudi stvori antitijela, a da nije ni svjesna da je bila zaražena. U nekim slučajevima HPV infekcija može da se održava bez ikakvih simptoma i više godina. Poznato je da infekcija različitim tipovima HPV ne nosi isti rizik za nastanak maligne transformacije. Zbog toga su anogenitalni tipovi HPV na osnovu svoje specifične udruženosti sa pojedinim tipovima lezija podijeljeni u dvije grupe “onkogenog rizika”:

grupa virusa niskog onkogenog rizika
grupa virusa visokog onkogenog rizika.

Kod većine žena inficiranih HPV-om, imuni sistem će u toku 6-24 mjeseca stvoriti antitijela i savladati virusnu infekciju. Kod malog broja žena, infekcija perzistira (održava se) i to se uglavnom dešava kada je ona izazvana tipovima HPV visokog rizika. Pokazano je da se u 8% žena sa pozitivnim nalazom HPV visokog rizika tokom 4 godine praćenja, pojavi CIN, dok se kod onih kod kojih nema infekcije HPV tipovima visokog rizika CIN javlja samo u 0,05% slučajeva. Rizik za progresiju HPV infekcije do histološki jasnog CIN 1, tokom godine dana je 9.3%. Dug latentni period (period u kome nema ispoljavanja kliničkih znakova i simptoma jasno vidljive bolesti) izmedju inicijalne izloženosti HPV i razvoja raka grlića materice, kao i činjenica da samo mali broj žena izloženih HPV infekciji zaista i dobije kancer, ukazuje da, iako neophodna, HPV infekcija nije dovoljna za nastanak raka grlića materice. Da bi HPV infekcija dovela do nastanka raka grlića materice, ona mora perzistirati, za šta su neophodni i drugi faktori kao što su : pušenje, loši socioekonomski uslovi života, genetski faktori i dr.

Koji su rizični faktori za nastanak premalignih i malignih promjena na grliću materice?

seksualna aktivnost započeta u ranoj mladosti (prije 16 godine)
brojni seksualni partneri (promiskuitetno ponašanje)
odnosi sa muškarcem koji ima HPV infekciju
anamneza seksualno prenosivih bolesti ili genitalnih bradavica
pušači ili bivši pušači
odsustvo normalnog imunog odgovora (sve HIV pozitivne žene, žene koje su imale transplantaciju organa ili koje iz različitih razloga primaju imunosupresivne ljekove)
dugotrajno uzimanje oralnih kontraceptiva
žene koje su ranije liječene zbog CIN 2 i CIN 3
žene koje ne odlaze redovno na kontrole
žene kojima prethodno nije redovno rađen Papanikolau test.

Opšte peporuke za rano otkrivanje raka grlića materice

Redovne ginekološke preglede treba započeti u prve tri godine poslije početka seksualne aktivnosti, a najkasnije u starosti od 21 godine.
Poslije dva uzastopna normalna citološka brisa (PAPA brisa) urađena tokom godine dana, u razmaku od 6 meseci, periodični pregledi Papanikolau test, a ženama koje pripadaju grupi prosječnog rizika mogu se raditi u dužim vremenskim intervalima.
Za seksualno aktivne žene mladje od 30 godina, kao i za žene iz grupe povišenog rizika, predlaže se uzimanje PAPA brisa jednom godišnje.
Posle 65 godina, pod uslovom da je žena redovno dolazila na preglede i da su nalazi bili normalni, citološki bris može se raditi u dužim vremenskim intervalima.

Primarna prevencija podrazumijeva mjere za sprečavanje nastanka maligne bolesti. Ove mere obuhvataju sprečavanje infekcije Humanim papilloma virusom, nastanak perzistentne infekcije i pojavu premalignih i malignih promena na grliću.

To se ostvaruje kroz:

vakcinaciju protiv HPV
promjenu seksualnog ponašanja
prevenciju pušenja i ostale zdravstveno-edukativne aktivnosti.

Vakcina protiv HPV infekcije (HPV vakcina) se može dati djevojčicama i djevojkama zavisno koliko imaju godina, da li su seksualno aktivne, koliko je vremena prošlo od započinjanja seksualno aktivnog života. U Srbiji recimo postoji HPV vakcina koja ima veliku efikasnost protiv dva HPV tipa sa najjačim onkogenim potencijalom, kao i HPV vakcina koja je efikasna i protiv polnih bradavica (kondiloma).

Sekundarna prevencija podrazumijeva rano otkrivanje raka grlića, najbolje u početnoj, asimptomatskoj fazi (skrining).

Tercijarna prevencija podrazumijeva adekvatno liječenje maligne bolesti i program rehabilitacije kojima se poboljšavaju prognoza bolesti i kvalitet života oboljele osobe.

Veliki broj žena prvi put se javi ginekologu kada je bolest uznapredovala i kada je liječenje teško a prognoza bolesti neizvjesna. Zbog toga je najvažniji dio borbe protiv raka glića materice uvođenje organizovanog skrininga. Clj skrininga je smanjenje broja oboljelih i broja umrlih od ove bolesti. Sem toga, ranim otkrivanjem i uspešnijim liječenjem, značajno se poboljšava kvalitet života žena, omogućava očuvanje fertiliteta i sa ekonomskog aspekta višestruko smanjuju troškovi liječenja i za pojedinca i za državu.

Najbolji primjer je Finska u kojoj je organizovani skrining uveden još pre 45 godina. Istraživanja su pokazala da se kao osnovni skrining test za rak grlića materice može primenjivati i HPV test. Holandija je prva zemlja koja je uvela primarni HPV test u organizovani skrining.

Osnovni skrining test je citološki bris grlića materice (Papanikolau test). On može biti rađen konvencionalnim metodom ili ako postoje uslovi, korišćenjem citologije na tečnoj podlozi (Liquid based cytology-LBC). Citologija na tečnoj podlozi (LBC) omogućava određivanje prisustva HPV infekcije i drugih infekcija donjeg genitalnog sistema.

Žene sa kliničkim abnormalnostima koje ukazuju na rak grlića materice treba odmah uputiti na dalje ginekološke dijagnostičke procedure. Kliničke abnormalnosti uključuju sledeće:

postkoitalno krvavljenje (nakon tj. tokom polnog odnosa)
intermenstrualno krvavljenje
intermenstrualno krvavljenje
promjene koje su rezistentne na antibiotike
klinički sumnjive cervikalne lezije kao što je leukoplakija ili vidljivi tumori

Uspjeh skrininga ne zavisi samo od metodologije i programa, već najviše od odaziva žena. Zbog toga je neophodno stalno raditi na socijalnoj mobilizaciji kako bi se ženama predočila važnost odlaska na skrining pregled.

Prije nego što se donese bilo kakva odluka o liječenju pacijentkinje sa abnormalnim citološkim nalazom, neophodno je imati definitivnu dijagnozu. Dalji dijagnostički postupci su:

Kolposkopija
Biopsija
Endocervikalna kiretaža
Ekscizija grlića materice (Loop)

Definitivna dijagnoza postavlja se histopatološkim pregledom uzorka tkiva dobijenog dijagnostičkom intervencijom.

Kolposkopija

Kolposkopija je optička metoda, kojom se površina grlića posmatra kroz uveličavajuće staklo. Pacijentkinji koja je u ginekološkom položaju stavlja se spekulum (mali metalni instrument prilagođen oblikom i veličinom vagini pacijentkinje), vizualizuje grlić i uzima bris za citološku pretragu.

Ukoliko je potrebno uzimaju se i brisevi za bakteriološki pregled i odstranjuje se sekret.

Kada se dobije abnormalni citološki nalaz, neophodno je odrediti odakle on potiče. Uloga kolposkopije uključuje definisanje veličine i proširenosti lezije, otkrivanje zahvaćenosti endocerviksa i mjesta sa kojeg treba uzeti eventualnu biopsiju. U praksi kolposkopija se koristi za sledeće tri svrhe:

za pregled žena sa abnormalnim PAPA testom
za pregled žena sa klinički sumnjivim grlićem materice
kao bazična metoda za ranu dijagnostiku raka grlića materice

Kolposkopija nije skrining metoda. Međutim, u nekim zemljama kolposkopija se koristi kao bazična metoda za ranu dijagnostiku raka grlića materice. U Srbiji je, zahvaljujući Nacionalnoj školi za kolposkopiju, kojom rukovodi čini mi se oduvjek profesorka Kesić, a Bogu hvala i ja sam je uspješno završio, veliki broj ginekologa koji rade u primarnoj praksi obučen je da kvalitetno uradi kolposkopiju. Ni citologija, ni kolposkopija nemaju pojedinačno potpunu tačnost u detekciji prekliničkih lezija cerviksa, ali kada se urade zajedno, dijagnostička tačnost je preko 98%.

Tretman cervikalnih intraepitelnih lezija

Stope progresije premalignih promjena na grliću u karcinom veoma su različite. Smatra se da je za progresiju najtežih formi premalignih promjena na grliću materice u invazivni karcinom potrebno 3 do 10 godina. U nekih pacijentkinja ovaj latentni period je toliko dug da možda do invazije neće ni doći. S druge strane, kod nekih je tok bolesti veoma brz i može biti mjeren mjesecima.

Ablativne procedure (krioterapija, radikalna dijatermija, hladna koagulacija i laser vaporizacija)
Ekscizione procedure (konizacija nožem, laser konizacija, ekscizija omčicom -LOOP).

Koju ćemo metodu izabrati zavisi od više faktora: stepena odnosno težine lezije, njene proširenosti, godina života pacijentkinje, da li je završila reproduktivnu funkciju (rađanje) itd.

Postoji algoritam (šema) kako se prate ove pacijentkinje. Učestalost recidiva ili perzistencije CIN posle tretmana je između 1- 21%. Faktori koji utiču na praćenje su: starost žene (žene starije od 40 godina imaju veći rizik za perzistentnu ili rekurentnu bolest), tip lezije, gradus lezije (lezije visokog stepena imaju veću vjerovatnoću da perzistiaju ili se ponovo pojave). Sve žene koje su liječene zbog CIN imaju pet puta veći rizik za nastatank invazivnog karcinoma nego žene iz opšte populacije. Zbog toga je obavezno praćenje svih liječenih žena najmanje 10 godine posle tretmana. HPV test se koristi u praćenju ovih pacijenata.

Klinička slika raka grlića materce

Rak grlića materice razvija se uglavnom veoma sporo i u većini slučajeva potrebno je 8 do 10 godina da iz faze premaligne promene pređe u invazivni karcinom. Tokom tog vremena, ni premaligne promene, ni početni karcinom ne daju nikakve simptome. Zbog toga je jedini način da se ova bolest otkrije u ranoj fazi razvoja redovni ginekološki pregled i uzimanje brisa grilća materice za citološki pregled (Papanikolau test).

Kada se rak grlića materice proširi, obično daje sledeće simptome:

Krvavljenje posle polnog odnosa
Uporan sukrvičav vaginalni sekret
Bol u maloj karlici

Na žalost tada su i posledice po zdravlje žene, liječenje i komplikacije mnogo teže!!! Najveći broj slučajeva invazivnog raka grlića materice (teške, uznapredovale forme bolesti) dijagnostikuje se kod žena koje nisu redovno odlazile na ginekološke preglede!!!

U ovom blogu neću pisati o usko-stručnim detaljima kao što su histološki tipovi karcinoma, procesu širenja raka na okolne organe, kliničkim određivanjem stadijuma bolesti. Da li je za kontrolne preglede precizniji i pouzdanji skener (CT), magnet (NMR) ili PET-SCAN (Positron Emission Tomography). To su stručne stvari i NAŠ sajt vam upravo pruža mogućnost da potražite stručnu pomoć ukoliko imate pitanja, nejasnoće oko vaše dijagnoze, tretmana, praćenja…

Liječenje raka grlića materice

Pacijentkinje sa rakom grlića materice često imaju kompleksne probleme koji ne mogu biti riješeni od strane jedne jednog ljekara, jedne specijalnosti. Zbog toga je osnovni pristup u liječenju ovih pacijenata multidisciplinarnost, odnosno uključivanje ginekologa, ginekolog-onkologa, radiologa, onkologa, interniste, anesteziologa, psihologa, fizijatra.

Osnovne metode koje se primenjuju u liječenju raka grlića materice su hirurgija, radioterapija (zračenje) i hemioterapija (primjena ljekova koji mijenjaju, moduliraju, imuni odgovor pacienta-imunomodulatori i citostatici koji jednostavno rečeno ubijaju ćelije. Moguće su različite kombinacije ovih metoda, kao i različiti vremenski raspored njihove primjene. O tome se odlučuje na osnovu stadijuma bolesti, histoloških osobina tumora, starosne dobi pacijentkinje i njenog opšteg stanja.

Invazivni rak grlića materice u trudnoći

Karcinom grlića materice se može otkriti i tokom trudnoće. Invazivni kracinom dijagnostikuje se u 7,5 na 100 000 trudnoća. Stadijum bolesti, gestacijska starost trudnice i želja pacijentkinje za zadržavanjem trudnoće, određuju vrstu tretmana tj. liječenja i period u toku trudnoće kada će se sprovesti. Postoje tačne šeme kako tretiramo trudnice u I, II i III trimestru trudnoće, koje imaju rak grlića u zavisnosti od stadijuma bolesti. O ovom segmentu više nekom drugom prilikom.

Današnja tema, premaligne i maligne promjene na grliću materice, je zaslužila ovoliku pažnju i obiman tekst. Sa druge strane toliko toga važnog se još može reći. Emancipacija žena, briga države kroz sistemska rješenja i obrazovanost, stručnost i stalna edukacija ginekologa je ključ za suzbijanje ovog užasnog oboljenja. Jer vratimo se na početak – rak grlića materice se može spriječiti u današnje vrijeme, od njega ne bi trebalo da se umire! Sve je na nama. Lijep dan.